Indstilling til vurdering fra Tværfagligt Center for Børn og Unge

Udfyldes af Sundhedsplejen og sendes herefter til tcbu@vejle.dk

Om barnet:

Dato:
Barnets/den unges navn:	Cpr.nr.:	Barnet er nr. ud af i alt søskende
Forælders navn	Tlf.nr og mail:	Adresse: Gade, postnr, by
Forælders navn	Tlf.nr og mail:	Adresse: Gade, postnr, by
Hvem har forældremyndigheden? Plejeforældres navn(e)	Beskrivelse af andre relevante familieforhold: Herunder hvilket sprog, der tales i hjemmet, hvis barnet/den unge er flersproget

Dagtilbud/skole:

Hvor passes barnet?
Dagpleje/vuggestue/børnehave: Navn, stue/gruppe	Skole: Navn, klasse/hold

Baggrund for indstillingen: Udfyldes af sundhedsplejen.

Hvis I fyldestgørende har besvaret et eller flere spørgsmål i ”baggrund for indstillingen” i et særskilt bilag, kan dette vedlægges.
BEMÆRK - Alle spørgsmål skal besvares, enten i skema eller bilag.

Beskriv kort barnets kompetencer og ressourcer: I hvilke sammenhænge er barnet glad og trives godt?
Beskriv kort barnets udfordringer: Hvordan udtrykker barnet sig i forhold til sine udfordringer? Fysisk, verbalt?
Beskriv kort de voksnes udfordringer, og hvor længe det har stået på:
Er der eller har der været andre fagpersoner involveret?
Øvrige informationer
På konsultationen er der aftalt indstilling til følgende faggruppe(r) Andet: For førskolebørn vedlægges som bilag aktuel udviklingsbeskrivelse/iagttagelsesmateriale For skolebørn vedlægges som bilag aktuelle faglige prøver samt elevplan og Live’n’Learn

Barnets sundhedsoplysninger:

Hjemmets læge:	Evt. Øre-, næse-, halslæge:	Evt. anden speciallæge:
Har barnet problemer med syn eller hørelse? Har barnet kroniske lidelser? Får barnet medicin/har fået medicin? Har barnet været indlagt?

Forældres beskrivelse: udfyldes af forældre. Kan evt. vedlægges som bilag

Beskriv, hvordan I oplever jeres barn:

Underskrifter:

Forældres underskrift Dato Underskrift ____________________________________ __________________________________________ Jeg giver samtykke til, at daginstitutionen/skolen og Tværfagligt Center for Børn og Unge (samt eventuelle plejeforældre) kan udveksle private og andre fortrolige oplysninger om mig og mit barn, som er nødvendige i forbindelse med indstillingen. Jeg giver også tilladelse til, at lyd, foto og videooptagelser af mit barn må bruges som arbejdsredskab. Oplysningerne opbevares og slettes i henhold til gældende lovgivning. Det er muligt at underskrive samtykkeerklæringen digitalt ved at besvare brevet i e-boks / Digital Post.