Indstilling til vurdering fra Pædagogisk Psykologisk Rådgivning

Udfyldes af daginstitution og forældre.

Om barnet:

Dato:
Barnets navn:	Cpr.nr.:	Barnet er nr. ud af i alt søskende
Forælders navn	Tlf.nr og mail:	Adresse: Gade, postnr, by
Forælders navn	Tlf.nr og mail:	Adresse: Gade, postnr, by
Hvem har forældremyndigheden? Plejeforældres navn(e)	Beskrivelse af andre relevante familieforhold: Herunder hvilket sprog, der tales i hjemmet, hvis barnet/den unge er flersproget

Daginstitution:

Hvor passes barnet?
Navn på dagpleje/vuggestue/børnehave:	Kontaktperson: Navn, mail, tlf.

Baggrund for indstillingen: udfyldes af daginstitution. Suppleres af beskrivelsen af hidtidig indsats, jf. nederst
Hvis I fyldestgørende har besvaret et eller flere spørgsmål i ”baggrund for indstillingen” i et særskilt bilag, kan dette vedlægges.
BEMÆRK - Alle spørgsmål skal besvares, enten i skema eller bilag.

.

Beskriv kort barnets kompetencer og ressourcer: I hvilke sammenhænge er barnet glad og trives godt?
Beskriv kort barnets udfordringer: Hvordan udtrykker barnet sig i forhold til sine udfordringer? Fysisk, verbalt?
Beskriv kort de voksnes udfordringer, og hvor længe det har stået på:
Er der eller har der været andre fagpersoner involveret? _____ _____
Øvrige informationer
På konsultationen er der aftalt indstilling til følgende faggruppe(r) Andet: OBS! Ved indstilling til fysio-/ergoterapeut bedes I udfylde et skema om sansemotorisk udvikling, som kan downloades fra PPR’s hjemmeside: Klik på linket for at hente skemaet på PPR's hjemmeside Aktuel udviklingsbeskrivelse/iagttagelsesmateriale vedlægges som bilag

Barnets sundhedsoplysninger:

Hjemmets læge:	Evt. Øre-, næse-, halslæge:	Evt. anden speciallæge:
Har barnet problemer med syn eller hørelse? Har barnet kroniske lidelser? Får barnet medicin/har fået medicin? Har barnet været indlagt?

Forældres beskrivelse: udfyldes af forældre. Kan evt. vedlægges som bilag

Beskriv, hvordan I oplever jeres barn:

Forældresamtykke:

Vælg en af muligheder herunder - forældresamtykke eller underskrifter

Forældre giver samtykke til, at daginstitutionen og *daginstitutionens støttesystem (samt eventuelle plejeforældre) kan udveksle private og andre fortrolige oplysninger om forældre og barnet, som er nødvendige i forbindelse med indstillingen. Forældre giver også tilladelse til, at lyd, foto og videooptagelser af barnet må bruges som arbejdsredskab. Oplysningerne opbevares og slettes i henhold til gældende lovgivning. Samtykket fra forældre gives ved at sætte flueben i ovenstående felt, Hvis daginstitutionen vurderer, at der er behov for dokumentation for samtykket, kan indstillingen underskrives digitalt ved at acceptere indstillingen i e-boks/Digital Post eller indstillingen kan udskrives og underskrives fysisk af forældrene. *PPR, daginstitutionens socialfaglige rådgivere og pædagogiske rådgivere

Underskrifter:

Forældres underskrift Dato Underskrift ____________________________ __________________________________ Jeg giver samtykke til, at daginstitutionen *daginstitutionens støttesystem (samt eventuelle plejeforældre) kan udveksle private og andre fortrolige oplysninger om mig og mit barn, som er nødvendige i forbindelse med indstillingen. Jeg giver også tilladelse til, at lyd, foto og videooptagelser af mit barn må bruges som arbejdsredskab. Oplysningerne opbevares og slettes i henhold til gældende lovgivning. Det er muligt at underskrive samtykkeerklæringen digitalt ved at besvare brevet i e-boks/Digital Post. *PPR, daginstitutionens socialfaglige rådgivere og pædagogiske rådgivere
Daginstitutionslederens accept Dato: Daginstitutionsleders navn:

Beskrivelse og evaluering af dagtilbuddets egne pædagogiske indsatser og øvrige initiativer
Udfyld kun relevante felter

Indsats	Omfang	Vurdering af indsatsen
Forældresamarbejde	Dato: Kort beskrivelse:	Resultater, da hvilke:
Egne pæd. initiativer i dagtilbuddet AKT Særligt tilrettelagte pædagogiske tiltag Sprogstimulering Det pædagogiske miljø Andet	Dato: Kort beskrivelse:	Resultater, da hvilke:
Samarbejde med PPR: Konsultative møder Vejl. fra socialfaglig rådgiver Andet	Dato/periode: Hvilken indsats: Hvilke fagpersoner: Evt. hvor mange timer/uge:	Resultater, da hvilke: Referat(er) fra konsultationen vedlægges
Kompetencecentre	Dato: Hvilke(t):	Resultater, da hvilke:
Sundhedsplejen	Dato: Hvilke fagpersoner:	Resultater, da hvilke:
Andre	Hvilke:	Resultater, da hvilke: