Indstilling til vurdering fra Pædagogisk Psykologisk Rådgivning

Udfyldes af skole og forældre.

Om eleven:

Dato:
Elevens navn:	Cpr.nr.:	Adresse:
Forældres navne (forældremyndighedsindehaver)	Tlf.nr og mail:	Barnet er nr. ud af i alt søskende
Hvem har forældremyndigheden? Plejeforældres navn(e)	Ev. beskrivelse af andre relevante familieforhold: Herunder hvilket sprog, der tales i hjemmet, hvis eleven er flersproget

Skole:

Skole: Navn, klasse/hold	Kontaktperson: Navn, mail, tlf.

Baggrund for indstillingen: udfyldes af skolen. Suppleres af beskrivelsen af hidtidig indsats, jf. nederst.

Beskriv kort elevens kompetencer og ressourcer: I hvilke sammenhænge er barnet/den unge glad og trives godt?
Beskriv kort elevens udfordringer: Hvordan udtrykker barnet/den unge sig i forhold til sine udfordringer? Fysisk, verbalt?
Beskriv kort de voksnes udfordringer, og hvor længe det har stået på:
Er der eller har der været andre fagpersoner involveret?
Øvrige informationer
På konsultationen er der aftalt indstilling til følgende faggruppe(r) Andet: OBS! For førskolebørn vedlægges som bilag aktuel udviklingsbeskrivelse/iagttagelsesmateriale For skolebørn vedlægges som bilag aktuelle faglige prøver samt elevplan og Live’n’Learn

Elevens sundhedsoplysninger:

Hjemmets læge:	Evt. Øre-, næse-, halslæge:	Evt. anden speciallæge:
Har eleven problemer med syn eller hørelse? Har eleven kroniske lidelser? Får eleven medicin/har fået medicin? Har eleven været indlagt?

Forældres beskrivelse: udfyldes af forældre. Kan evt. vedlægges som bilag

Beskriv, hvordan I oplever jeres barn:

Forældresamtykke:

Vælg en af muligheder herunder - forældresamtykke eller underskrifter

Forældre giver samtykke til at skolen og *skolens støttesystem (samt eventuelle plejeforældre) kan udveksle private og andre fortrolige oplysninger om forældre og barnet, som er nødvendige i forbindelse med indstillingen. Forældre giver også tilladelse til, at lyd, foto og videooptagelser af barnet må bruges som arbejdsredskab. Oplysningerne opbevares og slettes i henhold til gældende lovgivning. Samtykket fra forældre gives ved at sætte flueben i ovenstående felt, Hvis skolen vurderer, at der er behov for dokumentation for samtykket, kan indstillingen underskrives digitalt ved at acceptere indstillingen i e-boks/Digital Post eller indstillingen kan udskrives og underskrives fysisk af forældrene. *PPR og skolens socialfaglige rådgivere

Underskrifter:

Forældres underskrift Dato Underskrift ____________________________ __________________________________ Jeg giver samtykke til, at skolen og *skolens støttesystem (samt eventuelle plejeforældre) kan udveksle private og andre fortrolige oplysninger om mig og mit barn, som er nødvendige i forbindelse med indstillingen. Jeg giver også tilladelse til, at lyd, foto og videooptagelser af mit barn må bruges som arbejdsredskab. Oplysningerne opbevares og slettes i henhold til gældende lovgivning. Det er muligt at underskrive samtykkeerklæringen digitalt ved at besvare brevet i e-boks/Digital Post. *PPR og skolens socialfaglige rådgivere.
Skolelederens accept Dato: Skoleleders navn:

Kort beskrivelse og evaluering af hidtidige indsatser
Udfyld kun relevante felter

Indsats	Omfang og beskrivelse	Vurdering af indsatsen
Forældresamarbejde	Dato: Kort beskrivelse:	Resultater, da hvilke:
Skolens pædagogiske og didaktiske initiativer	Dato: Kort beskrivelse:	Resultater, da hvilke:
Samarbejde med PPR: Konsultative møder Vejl. fra socialfaglig rådgiver Andet	Dato/periode: Hvilken indsats: Hvilke fagpersoner:	Resultater, da hvilke: Referat(er) fra konsultationen vedlægges
Kompetencecentre	Dato: Hvilke(t):	Resultater, da hvilke:
Sundhedsplejen	Dato: Hvilke fagpersoner:	Resultater, da hvilke:
Andre	Hvilke:	Resultater, da hvilke: